DATOS DEL FAMILIAR

Apellidos (*)

Nombres (*)

Cédula de identidad (*)

Tu correo electrónico (*)

Fecha de nacimiento (*)

Número de contacto (*)

Sexo (*)
MasculinoFemenino

Ciudad de residencia (*)

Situación laboral (*)
Trabajo temporalTrabajo fijoAuto empleadoComerciante informalOtro:
(Si escogió Otro detalle aqui:)

Numero de miembros de su familia (*)
de 2 a 33 a 56 a 7Más de 8
(Si escogió Otro detalle aqui:)

Numero de miembros mujeres de su familia (*)
de 2 a 33 a 56 a 7Más de 8
(Si escogió Otro detalle aqui:)

Numero de miembros hombres de su familia (*)
de 2 a 33 a 56 a 7Más de 8
(Si escogió Otro detalle aqui:)

Parentesco familiar (*)
PadreMadreHij@Hermanootro

DATOS DEL FALLECIDO

Nombres(*)

Apellidos(*)

Cédula de identidad(*)

Edad(*)

Sexo: (*)
FemeninoMasculinoPrefiero no decirloOtro:
(Si escogió Otro detalle aqui:)

Cómo obtuvieron la causa de muerte ? (*)
Asistencias de un medico especialistaSe realizo la prueba de Covid-19Presentaba síntomas de Covid-19 y se llego a esa hipótesisOtro:
(Si escogió Otro detalle aqui:)

El paciente tuvo asistencia médica: (*)
SiNo

El familiar falleció en : (*)
IESSHospital generalClínica privadacentro de salud estatalDomicilioOtro:
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Obtuvo el documento de defunción: (*)
SiNo

Qué tiempo después de fallecer su familiar fue sepultado? (*)
En menos de 24 horasEntre 24 y 48 horas desde su decesoEntre 3 y 5 días desde su decesomas de 5 díasAún no lo sepultaOtro:
(Si escogió Otro detalle aqui:)

Qué tiempo duró la entrega del cuerpo del occiso ? (*)
En menos de 24 horasEntre 24 y 48 horas desde su decesoEntre 3 y 5 días desde su decesomas de 5 díasAun no se realiza la entregaOtro:
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Algún familiar otro tuvo síntomas de Covid- 19 (*)
SiNo

Recibieron atención Médica (*)
SiNo

Considera Usted que la pandemia ha causado en la familia un trauma psicológico (*)
SiNo

¿Hay algún otro comentario sobre el trato a la familia y al paciente durante los días de crisis, que le gustaría añadir? (*)